Berita

YPE html PUBLIC “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Tujuan Untuk mengevaluasi kinerja diagnostik ambang batas prekursor peptida natriuretik tipe-B terminal-N (NT-proBNP) pada gagal jantung akut, dan untuk mengembangkan dan memvalidasi alat pendukung keputusan yang menggabungkan konsentrasi NT-proBNP dengan tanda-tanda klinis.
Dilakukan 14 studi dari 13 negara, termasuk uji coba terkontrol secara acak dan studi observasional prospektif.
Data tingkat peserta individu dari 10 hingga 369 pasien dengan dugaan gagal jantung akut dikumpulkan untuk meta-analisis untuk memperkirakan batas NT-proBNP.Alat pendukung keputusan (Heart Failure Diagnosis and Evaluation Collaboration (CoDE-HF)), yang menggabungkan NT-proBNP dengan variabel klinis untuk melaporkan kemungkinan gagal jantung akut pada masing-masing pasien, telah dikembangkan dan divalidasi.
Hasil.Secara keseluruhan, 43,9% (4549/10~369) pasien didiagnosis dengan gagal jantung akut (73,3% (2286/3119) dan 29,0% (1802/6208) pasien dengan dan tanpa gagal jantung sebelumnya).ambang batas yang direkomendasikan manajemen 300 pg/mL memiliki nilai prediksi negatif 94,6% (interval kepercayaan 95%, 91,9% hingga 96,4%); meskipun menggunakan ambang batas aturan khusus usia, nilai prediksi positif bervariasi pada 61,0% (55,3% hingga 66,4%), 73,5% (62,3% hingga 82,3%), dan 80,2% (70,9% hingga 87,1%), pada pasien berusia <50 tahun, 50-75 tahun, dan >75 tahun. meskipun penggunaan ambang batas aturan khusus usia, nilai prediksi positif bervariasi pada 61,0% (55,3% hingga 66,4%), 73,5% (62,3% hingga 82,3%), dan 80,2% (70,9% hingga 87,1%), pada pasien usia <50 tahun, 50-75 tahun, dan >75 tahun. есмотря а ользование озрастных орогов авил, оложительная огностическая енность арьировала 61,0% (от 55,3% о 66,4%), 73,3% (о), 73,3% (от 70,9% о 87,1%) ациентов озрасте <50 ет, 50-75 е >75 ет оответственно. Meskipun penggunaan ambang usia dalam aturan, nilai prediksi positif bervariasi di 61,0% (dari 55,3% menjadi 66,4%), 73,5% (dari 62,3% menjadi 82,3%) dan 80,2% (dari 70,9% menjadi 87,1%) pada pasien usia <50 tahun, 50-75 tahun dan >75 tahun.Meskipun penggunaan ambang usia dalam aturan, di antara pasien yang lebih tua, nilai prediksi positif adalah 61,0% (kisaran 55,3% hingga 66,4%), 73,5% (kisaran 62,3% hingga 82,3%) dan 80,2% (dari 70,9 % hingga 87,1%).) perubahan antara. <50 50-75 >75 <50岁、50-75岁和>75岁。 <50 е, 50-75 е >75 е. <50 tahun, 50-75 tahun dan >75 tahun.Manifestasi klinis bervariasi di sebagian besar subkelompok, terutama pada kelompok dengan obesitas, insufisiensi ginjal, atau riwayat gagal jantung.CoDE-HF dikalibrasi dengan baik dan memiliki diskriminasi yang sangat baik antara pasien dengan dan tanpa riwayat gagal jantung (area di bawah kurva operasi penerima masing-masing 0,846 (0,830 hingga 0,862) dan 0,925 (0,919 hingga 0,932), dan skor Brier 0,130 dan 0,099, masing-masing).).Pada pasien tanpa gagal jantung sebelumnya, diagnosis konsisten di semua subkelompok dengan probabilitas rendah 40,3% (2502/6208) (nilai prediksi negatif 98,6%, 97,8% hingga 99,1%) dan 28,0% (1737/6208) kemungkinan gagal jantung akut tinggi (nilai prediksi positif 75,0%, 65,7% sampai 82,5%).
Kesimpulan Dalam evaluasi kolaboratif internasional kinerja diagnostik NT-proBNP, ambang batas yang direkomendasikan dalam pedoman untuk mendiagnosis gagal jantung akut sangat bervariasi di antara subkelompok pasien yang penting.Alat Pendukung Keputusan Code-HF mengintegrasikan NT-proBNP ke dalam pengukuran berkelanjutan dan variabel klinis lainnya, memberikan pendekatan yang lebih konsisten, akurat, dan personal.
Hampir 1 juta orang di Inggris menderita gagal jantung dan prevalensinya diperkirakan akan meningkat sekitar 50% selama 25 tahun ke depan karena populasi yang menua.1 Gagal jantung akut dekompensasi menyumbang 5% dari semua rawat inap yang tidak direncanakan.2 Diagnosis yang akurat dan tepat waktu dari gagal jantung akut dapat menjadi tantangan, dan baik pedoman nasional maupun internasional merekomendasikan pengujian untuk peptida natriuretik untuk membantu dalam diagnosis.345678 Terlepas dari rekomendasi ini, pengujian prekursor peptida natriuretik tipe-B N-terminal (NT-proBNP) belum secara rutin dilakukan, sebagian karena kekhawatiran tentang kegunaan klinisnya di dunia nyata.Studi yang menyelidiki kinerja diagnostik NT-proBNP terutama telah dilakukan pada kohort pasien yang relatif kecil, yang membatasi kemampuan untuk menggeneralisasi hasil pada subkelompok yang penting secara klinis, seperti pasien usia lanjut dan pasien dengan insufisiensi ginjal atau obesitas, di mana karakteristik ini bervariasi. secara positif.semakin sering terjadi pada pasien dengan gagal jantung.91011 Pendekatan pemodelan statistik yang mempertimbangkan karakteristik pasien untuk memberikan perkiraan yang lebih personal mungkin memiliki kinerja diagnostik yang lebih konsisten di seluruh subset pasien.12
Meskipun banyak model telah dikembangkan untuk memprediksi prognosis pada pasien dengan gagal jantung, beberapa model dapat membantu mendiagnosis gagal jantung akut.13141516171819 Upaya sebelumnya memiliki banyak keuntungan tetapi telah memasukkan variabel subjektif seperti probabilitas pra-tes dokter atau deskripsi gejala pasien.Selain itu, mereka memasukkan NT-proBNP sebagai variabel biner dan tidak memperhitungkan interaksi dinamis dan non-linier antara NT-proBNP dan variabel klinis lainnya.Upaya sebelumnya untuk mengembangkan dan memvalidasi skala diagnostik juga termasuk sejumlah pasien dari fasilitas tunggal, yang menghalangi evaluasi kemanjuran dalam subkelompok dan membatasi kemungkinan generalisasi eksternal.
Dalam analisis internasional kolaboratif ini, kami menilai kinerja diagnostik dari ambang batas NT-proBNP yang direkomendasikan pedoman untuk gagal jantung akut pada sebagian pasien.Selanjutnya, kami mengembangkan dan memvalidasi alat pendukung keputusan untuk pasien dengan dugaan gagal jantung akut yang menggunakan model statistik untuk menggabungkan konsentrasi NT-proBNP dengan karakteristik klinis.
Kami melakukan tinjauan sistematis untuk mengidentifikasi studi yang mengevaluasi kinerja diagnostik NT-proBNP pada pasien dengan dugaan gagal jantung akut.Kami memperbarui ulasan sebelumnya oleh Roberts et al1 untuk memasukkan kata kunci "gagal jantung" dan "peptida natriuretik" dengan mencari Embase, Medline, dan Cochrane Central Register of Controlled Trials untuk judul dan abstrak yang diterbitkan pada 18 Agustus 2021 (Teks Tambahan 1) .Studi dianggap memenuhi syarat jika memenuhi kriteria inklusi yang telah ditetapkan berikut: pendaftaran pasien berusia 18 tahun dengan dugaan gagal jantung akut dalam pengaturan darurat, pengukuran NT-proBNP dalam sampel darah yang diperoleh selama penilaian awal pasien pada hari masuk, dan Diagnosis gagal jantung akut dibuat dengan menggunakan standar referensi yang dapat diterima.Dua peneliti (KKL dan MA) secara independen meninjau semua studi yang diidentifikasi dengan pencarian literatur sistematis, dan yang ketiga (NLM) membuat keputusan konflik menggunakan protokol yang telah ditentukan (registrasi PROSPERO: CRD42019159407).
Kami menghubungi penulis masing-masing untuk semua kohort yang memenuhi syarat untuk meminta informasi tentang konsentrasi NT-proBNP, diagnosis gagal jantung akut yang dikonfirmasi, demografi (usia, jenis kelamin, ras), riwayat sebelumnya (gagal jantung, penyakit arteri koroner, tingkat pasien individu anonim).data diabetes), hipertensi, hiperlipidemia, merokok, asma, penyakit paru obstruktif kronik, penyakit ginjal kronis), parameter fisiologis (denyut jantung dan tekanan darah) pada pemeriksaan awal, karakteristik hematologis dan biokimia klinis.Kami memeriksa dengan semua penulis yang relevan untuk akurasi, definisi variabel, dan kelengkapan sebelum kesepakatan.Semua penelitian dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan secara etis disetujui untuk memungkinkan berbagi data pada tingkat pasien individu untuk meta-analisis ini.Dua peneliti (KKL dan MA) secara independen menilai risiko bias untuk setiap studi menggunakan Alat Penilaian Kualitas Studi dalam Akurasi Diagnostik, versi 2 (QUADAS-2), dan 20 konflik diselesaikan oleh pihak ketiga (NLM).
Kami menurunkan meta-estimasi dengan interval kepercayaan 95% dari sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi negatif, dan nilai prediksi positif dari pedoman yang direkomendasikan ambang batas aturan NT-proBNP (300 pg/mL)58 dan ambang batas aturan khusus usia ( 450, 900, dan 1800 pg/mL untuk pasien berusia <50, 50-75, dan >75 tahun, masing-masing)7 untuk gagal jantung akut dengan menggunakan pendekatan dua tahap, dengan perkiraan yang dihitung secara terpisah dalam setiap penelitian dan kemudian dikumpulkan di seluruh penelitian dalam model efek acak binomial-normal menggunakan metode DerSimonian dan Laird.21 Kami selanjutnya mengevaluasi kinerja ambang batas ini dalam subkelompok yang ditentukan sebelumnya yang dikelompokkan berdasarkan usia, jenis kelamin, etnis, indeks massa tubuh, fungsi ginjal, anemia, dan adanya komorbiditas (gagal jantung sebelumnya, hipertensi, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fibrilasi atrium, penyakit paru obstruktif kronik). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 >75 е оответственно)7 острой ердечной едостаточности ользованием апного одхода, ооео ассчитываютсяв модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная едостаточность анамнезе, артериальная ертензия, ерлипидемия, ахарный абет, ерцательная аритмия, оническая обструктивная олезнь егких).NT-proBNP (300 pg/mL)58 (对于年龄 <50、50-75 >75 450、900 1800 hal /mL)7，采用两阶段方法，在每项研究中分别计算估计值，然后在研究中汇总在使用 DerSimonian Laird 21 kan对 指南 的 nt-probnp (300 /мл) 58 和 特定 的 排除 阈值 (对于 <50、50-75 > 75 ， 急性 心力 450、900 1800 . /мл ) 7 ， 项 在 21 我们评估 按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 高脂血症 、 糖尿病 心 房 颤动 慢性 阻塞 肺病） 。。。。 。。。。相同 方法 随后 评估 nt-probnp 的 诊断 性能 ， 以 阈值 阈值 确定 的 阴性 98 % 75%。
Kami menghitung nilai (0-100) yang sesuai dengan kemungkinan berkembangnya gagal jantung akut pada pasien individu menggunakan pemodelan statistik.Karena perbedaan yang signifikan dalam prevalensi komorbiditas dan gagal jantung akut, kami mengembangkan dan memvalidasi model untuk pasien dengan dan tanpa gagal jantung.Kami menggunakan konsentrasi NT-proBNP sebagai pengukuran berkelanjutan dan memilih variabel klinis objektif sederhana yang diketahui terkait dengan gagal jantung akut yang memiliki kepentingan relatif tertinggi selama fase pelatihan model kami (usia, perkiraan laju filtrasi glomerulus, hemoglobin, badan indeks massa )., denyut jantung, tekanan darah, edema perifer, penyakit paru obstruktif kronik, dan penyakit jantung iskemik) (Teks tambahan 2).
Dalam mengembangkan Code-HF, kami mengevaluasi empat model statistik yang berbeda: Generalized Linear Mixed Models, Naive Bayes, Random Forest, dan Extreme Gradient Boost (XGBoost) (Teks Tambahan 2).222324 Untuk memperhitungkan data yang hilang dalam penelitian (Gambar Tambahan A), kami mengalikan 10 set data yang diperhitungkan menggunakan beberapa imputasi yang dimodelkan bersama dengan matriks kovarians khusus studi acak yang sesuai dengan algoritma rantai Monte Carlo Markov.25 Kami melakukan beberapa imputasi untuk semua variabel yang termasuk dalam model kecuali untuk NT-proBNP.Kami melakukan 10 iterasi dari 10 kali lipat validasi silang untuk setiap model dan menggunakan estimasi median dari iterasi dan set data yang diperhitungkan sebagai estimasi CoDE-HF untuk setiap pasien.Selanjutnya, kami mengidentifikasi skor yang mengklasifikasikan proporsi terbesar pasien dengan probabilitas tinggi atau rendah gagal jantung akut, dengan kinerja terbaik untuk eksklusi (75% nilai prediksi positif dan 90% spesifisitas) dan untuk eksklusi (98% nilai prediksi negatif dan 90 % spesifisitas) % sensitivitas) pada gagal jantung akut.
Kami menilai kinerja setiap model pada berbagai metrik diagnostik (area di bawah kurva operasi penerima, skor Brier, proporsi pasien yang mencapai kriteria optimal probabilitas tinggi dan rendah, dan nilai prediksi positif dan negatif untuk subkelompok pasien).Skor Brier adalah ukuran diskriminasi dan kalibrasi yang dihitung dengan mengambil kesalahan standar antara probabilitas yang diprediksi dan pengamatan.26 Kami memilih model yang paling efisien untuk alat pendukung keputusan Code-HF.Kami mengevaluasi kinerja Code-HF menggunakan analisis kurva keputusan dan validasi silang internal dan eksternal.Secara singkat, pendekatan ini secara iteratif mengabaikan satu studi pada satu waktu untuk validasi eksternal dan menggunakan studi yang tersisa untuk mengembangkan model.27 Kami tidak memasukkan nilai ke dalam kumpulan data yang divalidasi secara eksternal dan oleh karena itu tidak memvalidasi secara eksternal untuk sebagian besar studi.Variabel sama sekali tidak ada (Gambar Tambahan A).Kami menggunakan R versi 4.1.2 untuk semua analisis.
Pasien dan anggota komisi publik berpartisipasi dalam interpretasi hasil.Ada rencana untuk menyebarluaskan hasilnya ke komunitas pasien yang relevan.
Kami menghubungi peneliti dari 30 studi yang memenuhi syarat, 19 di antaranya merespons.Empat belas studi (12 studi kohort prospektif dan dua uji coba terkontrol secara acak) memberikan data tingkat pasien individu dari 10 hingga 369 pasien dengan dugaan gagal jantung akut (usia rata-rata 69,3 tahun; 53,3% pria) dari 13 negara (Tabel 1).Gambar B;Tabel Tambahan A dan B) 1528293031323334353637383940 Semua penelitian dilakukan di unit gawat darurat, dengan pengecualian satu penelitian yang mencakup pasien rawat inap jantung dan paru (rata-rata 488 pasien per penelitian (kuartil. Jarak bit 322-1053).Secara keseluruhan, 43,9% (4549/10.369) pasien memiliki diagnosis gagal jantung akut yang dikonfirmasi (prevalensi penelitian rata-rata 46% (31-54%)).Pada pasien dengan gagal jantung sebelumnya, kejadian gagal jantung akut lebih tinggi daripada pasien tanpa gagal jantung (73,3% (2286/3119) vs 29,0% (1802/6208)) (Tabel Tambahan C).
Karakteristik dasar pasien dikelompokkan berdasarkan diagnosis gagal jantung akut.Nilai adalah angka (persentase) kecuali dinyatakan lain
Pada ambang batas pengecualian yang direkomendasikan pedoman 300 pg/mL, meta-estimasi gabungan dari nilai prediksi negatif, sensitivitas, nilai prediksi positif, dan spesifisitas NT-proBNP pada populasi umum adalah 94,6% (interval kepercayaan 95%, 91,9%) .menjadi 96,4%, 96,8% (dari 94,6% menjadi 98,1%), 62,9% (dari 51,3% menjadi 73,3%) dan 49,3% (dari 35,4% menjadi 63,4%) (Gambar 1; Tabel Tambahan D).Secara keseluruhan, 30,4% (3148/10.369) pasien memiliki kadar NT-proBNP di bawah 300 pg/mL.Namun, ada heterogenitas yang nyata antara subkelompok pasien dan penelitian (Gambar 2; Gambar 3; Gambar Tambahan C dan D).Nilai prediksi negatif lebih rendah pada pasien 75 tahun (88,2%, dari 83,5% menjadi 91,8%), serta pada pasien dengan riwayat gagal jantung (79,4%, dari 68,4% menjadi 87,3%) dan obesitas (90,4%, dari 84,5% menjadi 87,3%).94,2%.
Ambang N-terminal dari pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) pada gagal jantung akut.Kiri atas: Nilai prediksi negatif konsentrasi NT-proBNP untuk menyingkirkan diagnosis gagal jantung akut.Kiri bawah: Proporsi kumulatif pasien dengan dugaan gagal jantung akut dengan konsentrasi NT-proBNP di bawah setiap ambang batas.Kanan atas: Nilai prediksi positif konsentrasi NT-proBNP untuk diagnosis gagal jantung akut.Kanan bawah: Proporsi kumulatif pasien dengan dugaan gagal jantung akut dengan konsentrasi NT-proBNP di atas setiap ambang batas.
Kinerja diagnostik ambang batas terminal-N yang direkomendasikan pedoman untuk peptida natriuretik tipe-B pada subkelompok pasien: ambang nilai prediksi negatif 300 pg/mL.PPOK = penyakit paru obstruktif kronik;eGFR = perkiraan laju filtrasi glomerulus
Kinerja diagnostik pedoman yang direkomendasikan ambang batas NT-proBNP di seluruh subkelompok pasien: nilai prediksi positif dari ambang batas usia tertentu di seluruh subkelompok pasien (450, 900, dan 1800 pg/mL untuk <50, 50-75, dan >75 tahun, masing-masing). Kinerja diagnostik pedoman yang direkomendasikan ambang batas NT-proBNP di seluruh subkelompok pasien: nilai prediksi positif dari ambang batas usia tertentu di seluruh subkelompok pasien (450, 900, dan 1800 pg/mL untuk <50, 50-75, dan >75 tahun, masing-masing). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Kinerja diagnostik ambang batas NT-proBNP yang direkomendasikan pedoman untuk subkelompok pasien: nilai prediktif positif dari ambang batas usia tertentu untuk subkelompok pasien (450, 900, dan 1800 pg/mL untuk masing-masing <50, 50-75, dan >75 tahun) .NT-proBNP 450、900 1800 pg/mL，<50、50-75 >75 kan推荐 的 nt-Probnp ： 跨患者 年龄 阳性 （分别 450、900 1800 pg/ml <50、50-75 > 75岁）。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Kinerja diagnostik ambang batas NT-proBNP yang direkomendasikan pedoman untuk subkelompok pasien: nilai prediktif positif dari ambang batas usia tertentu untuk subkelompok pasien (450, 900, dan 1800 pg/mL, <50, 50-75, dan >75, masing-masing untuk usia ) .PPOK = penyakit paru obstruktif kronik;eGFR = perkiraan laju filtrasi glomerulus
Meta-estimasi gabungan dari nilai prediksi positif dari batas usia aturan NT-proBNP 450, 900, dan 1800 pg/mL adalah 61,0% (55,3% hingga 66,4%), 73,5% (62,3% hingga 82 . 3%) dan 80,2%, masing-masing (70,9% hingga 87,1%) (Tabel 2).Spesifisitas yang sesuai adalah 87,8% (79,5% hingga 93,0%), 81,1% (72,6% hingga 87,5%), dan 73,1% (65,2% hingga 79,8%).Secara keseluruhan, 48,7% (5052/10.369) pasien dengan dugaan gagal jantung akut memiliki NT-proBNP di atas ambang batas usia tersebut.Meskipun heterogenitas di seluruh kelompok usia, fungsi ginjal, dan prevalensi gagal jantung akut, dalam subkelompok, batas usia aturan memiliki nilai prediksi positif di atas batas tunggal 300 pg/mL (Gambar Tambahan EI) .
Kinerja diagnostik ambang usia prekursor peptida natriuretik tipe-N terminal-B (NT-proBNP) untuk gagal jantung akut
Secara keseluruhan, kami mengidentifikasi tujuh studi dengan risiko bias yang tinggi (Tabel Tambahan A).Dalam analisis sensitivitas terbatas pada studi yang dibutakan terhadap konsentrasi NT-proBNP untuk ajudikasi gagal jantung akut dan studi dengan risiko bias yang rendah, karakteristik diagnostik yang direkomendasikan pedoman dan batas usia untuk NT-proBNP tetap tidak berubah (Tabel Tambahan E dan F )..
Ambang batas NT-proBNP 100 pg/mL memenuhi kriteria eksklusi terbaik kami dengan nilai prediksi negatif gabungan 97,8% (kisaran 95,8% hingga 98,8%) dan sensitivitas 99,3% (kisaran 98,5% hingga 99,7%) (Tabel Tambahan D) .Namun, hanya 17,9% (1851/10~369) pasien yang memiliki konsentrasi NT-proBNP di bawah 100 pg/mL, dan hasilnya negatif pada pasien usia lanjut dan pasien dengan gagal jantung, penyakit arteri koroner, dan riwayat gangguan Prediksi tetap buruk ..Fungsi ginjal (Tambahan Gambar J).Demikian pula, batas 1000 pg/mL NT-proBNP memenuhi kriteria evaluasi terbaik kami dengan nilai prediksi positif 74,9% (64,4% hingga 83,2%) dan spesifisitas 76,1% (65,6% hingga 84,2%).lebih rendah.Perbedaan.Itu juga lebih rendah pada subkelompok pasien, terutama mereka yang tidak memiliki riwayat gagal jantung sebelumnya (nilai prediksi positif 62%, 41% hingga 79%) (Tabel Tambahan D; Gambar Tambahan K).
Model peningkatan gradien ekstrim (XGBoost) dan model campuran linier umum adalah model berkinerja terbaik (area di bawah kurva dalam kelompok pelatihan total 0,925 (95% CI 0,919 hingga 0,932) dan 0,931 (0,925 hingga 0,937), masing-masing) (Tambahan Teks 2) .Meskipun kinerja XGBoost mirip dengan model campuran linier umum, keunggulan utama XGBoost adalah kemampuannya untuk menghitung skor ketika ada nilai yang hilang.Ini adalah fitur penting yang kami harap dapat diterapkan dalam alat pendukung keputusan CoDE-HF untuk memfasilitasi penerapannya dalam praktik klinis, itulah sebabnya kami memilih model XGBoost sebagai model akhir untuk CoDE-HF.
CoDE-HF dikalibrasi dengan baik dan memiliki diskriminasi yang sangat baik pada pasien dengan dan tanpa gagal jantung (area di bawah kurva operasi penerima 0,846 (0,830 hingga 0,862) dan 0,925 (0,919 hingga 0,932) dan skor Brier masing-masing 0,130 dan 0,130).0,099) (Gbr. 4; Gambar Tambahan L).Skor CoDE-HF 4,7 memberikan nilai prediksi negatif 98,6% (97,8% hingga 99,1%) dan sensitivitas 98,1% (96,9% hingga 98,9%) (Tabel Tambahan G), dan skor 51,2 memberikan prediksi positif nilai.nilai 75,0% (65,7%) 82,5%), spesifisitas adalah 92,2% (87,5% hingga 95,2%) pasien tanpa riwayat gagal jantung.Tingkat inklusi dan eksklusi ini memiliki kinerja diagnostik yang sama di semua subkelompok (Gambar 5, Gambar 6, Gambar 7). Jika skor ini diterapkan pada pasien dengan dugaan gagal jantung akut, CoDE-HF akan mengidentifikasi 40,3% (2502/6208) pada probabilitas rendah (<4,7) dan 28,0% (1737/6208) pada probabilitas tinggi (‰¥51,2) dari gagal jantung akut. Jika skor ini diterapkan pada pasien dengan dugaan gagal jantung akut, CoDE-HF akan mengidentifikasi 40,3% (2502/6208) pada probabilitas rendah (<4,7) dan 28,0% (1737/6208) pada probabilitas tinggi (‰¥51,2) dari gagal jantung akut. оказатели енялись ациентам одозрением а острую ердечную едостаточность, CoDE-HF 40,3% (2502/6208) оятн/6204,0о7) /620,0оятн (≥51,2) ердечной едостаточности. Jika angka ini diterapkan pada pasien dengan dugaan gagal jantung akut, CoDE-HF akan mendeteksi 40,3% (2502/6208) dengan probabilitas rendah (<4,7) dan 28,0% (1737/6208) dengan probabilitas tinggi (≥51,2). kegagalan.gagal jantung akut.CoDE-HF 40.3% (2502/6208) (<4.7) 28,0% (1737/6208) (≥51.2)急性心力kan将 这些 于 急性 衰竭 的 kode-hf 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 (<4.7) 28,0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (≥51,2 ) оценки енялись ациентам одозрением а острую ердечную едостаточность, CoDE-HF 40,3% (2502/6208) ой ероости (<4,7) 51,2) острой ердечной едостаточности. Jika skor ini diterapkan pada pasien dengan dugaan gagal jantung akut, CoDE-HF akan mengungkapkan 40,3% (2502/6208) probabilitas rendah (<4,7) dan 28,0% (1737/6208) probabilitas tinggi (≥ 51,2) gagal jantung akut.kelelahan.Di antara pasien dengan gagal jantung yang sudah ada sebelumnya, tidak ada skor dalam kohort pelatihan yang memenuhi kriteria eksklusi target kami.Skor CoDE-HF adalah 84,5, nilai prediksi positif adalah 92,7% (89,1% hingga 95,2%), dan spesifisitasnya adalah 90,2% (84,0% hingga 94,1%).Penilaian ini akan mengidentifikasi 45,5% (1420/3119) pasien dengan kemungkinan tinggi berkembang menjadi gagal jantung akut (Gbr. 8).Dalam analisis kurva keputusan di semua probabilitas ambang batas, CoDE-HF memiliki keuntungan bersih yang lebih tinggi daripada NT-proBNP saja (Gambar Tambahan M).Skor CoDE-HF sedikit berkurang tanpa riwayat pelatihan (area di bawah kurva kerja penerima adalah 0,922 (0,916 hingga 0,929) dan 0,841 (0,825 hingga 0,825 pada pasien tanpa gagal jantung dan pra-gagal jantung) 0,857)).Validasi silang internal dan eksternal dilakukan dengan baik dalam kohort kedua model (Gambar Tambahan N).
Skala Diagnosis dan Evaluasi Bersama Gagal Jantung (CoDE-HF) dikalibrasi dengan proporsi yang diamati dari pasien dengan gagal jantung akut.Garis putus-putus menunjukkan kalibrasi yang ideal.Setiap poin sesuai dengan 100 pasien.Atas: Kalibrasi Code-HF pada pasien tanpa gagal jantung sebelumnya.Bawah: Kalibrasi Code-HF pada pasien dengan riwayat gagal jantung.
Kinerja diagnostik dari Skala Diagnosis dan Evaluasi Kolaboratif Gagal Jantung (CoDE-HF) pada subkelompok pasien.Skor eksklusi CoDE-HF memiliki nilai prediksi negatif 4,7 pada subkelompok pasien tanpa riwayat gagal jantung.CoDE-HF menggunakan konsentrasi prekursor N-terminal natriuretic peptide tipe B sebagai pengukuran berkelanjutan dan variabel klinis objektif sederhana yang telah ditentukan sebelumnya (usia, perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR), hemoglobin, indeks massa tubuh, denyut jantung, tekanan darah, edema perifer, obstruktif kronis penyakit paru (PPOK) dan penyakit jantung koroner) memberikan penilaian individu kemungkinan diagnosis gagal jantung akut.
Kinerja diagnostik skala CoDE-HF pada skala Kolaborasi untuk Diagnosis dan Evaluasi Gagal Jantung pada subkelompok pasien.Skor aturan CoDE-HF memiliki nilai prediksi positif 51,2 pada subkelompok pasien tanpa riwayat gagal jantung.CoDE-HF mengumpulkan konsentrasi NT-proBNP sebagai pengukuran berkelanjutan dan variabel klinis objektif sederhana yang telah ditentukan sebelumnya (usia, perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR), hemoglobin, indeks massa tubuh, detak jantung, tekanan darah, edema perifer, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)) ).penyakit arteri koroner) memberikan penilaian individu tentang kemungkinan diagnosis gagal jantung akut
Kinerja diagnostik skala Kolaborasi untuk Diagnosis dan Evaluasi Gagal Jantung (CoDE-HF) pada subkelompok pasien.Skor aturan CoDE-HF memiliki nilai prediksi positif 84,5 pada pasien dengan riwayat gagal jantung pada subkelompok pasien.CoDE-HF mengumpulkan konsentrasi NT-proBNP sebagai pengukuran berkelanjutan dan variabel klinis objektif sederhana yang telah ditentukan sebelumnya (usia, perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR), hemoglobin, indeks massa tubuh, detak jantung, tekanan darah, edema perifer, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)) ).penyakit arteri koroner) memberikan penilaian individu tentang kemungkinan diagnosis gagal jantung akut
Heart Failure Joint Diagnosis and Assessment Scale (CoDE-HF) tidak efektif secara diagnostik pada pasien dengan riwayat gagal jantung.Atas: Nilai prediksi negatif dan positif untuk skor Code-HF.Garis putus-putus vertikal biru menunjukkan skor eliminasi target 4,7.Garis putus-putus vertikal merah menunjukkan skor aturan target 51,2.Bawah: peta kepadatan skor CoDE-HF pada pasien tanpa riwayat gagal jantung.Eksklusi dan target aturan mengidentifikasi 40,3% pasien dengan probabilitas rendah dan 28,0% dengan probabilitas tinggi, masing-masing.
Pasien yang diidentifikasi sebagai probabilitas rendah oleh CoDE-HF memiliki mortalitas semua penyebab dan CV yang secara signifikan lebih rendah pada 30 hari dan 1 tahun dibandingkan pasien yang diidentifikasi sebagai probabilitas menengah dan tinggi (mortalitas semua penyebab 30 hari: 1,0% dibandingkan dengan 4,0 % dan 10,4%).kematian dari semua penyebab dalam satu tahun: 5,9% versus 17,8% dan 33,4%, masing-masing;Mortalitas 30 hari akibat penyakit kardiovaskular: 0,2% vs 0,8% dan 4,1%;kematian tahunan dari penyakit kardiovaskular: 1,4% versus 3,4% dan 16,3%, masing-masing) (Gbr. 9). Pada pasien dengan konsentrasi NT-proBNP <300 pg/mL dibandingkan dengan mereka yang 300 pg/mL, angka kematian semua penyebab adalah 0,8% berbanding 7,6% pada 30 hari dan 5,9% berbanding 26,6% pada satu tahun, dan angka kematian kardiovaskular adalah 0,1% berbanding 2,6% pada 30 hari dan 1,3% berbanding 10,2% pada satu tahun, masing-masing (tabel tambahan H; gambar tambahan O). Pada pasien dengan konsentrasi NT-proBNP <300 pg/mL dibandingkan dengan mereka yang 300 pg/mL, angka kematian semua penyebab adalah 0,8% berbanding 7,6% pada 30 hari dan 5,9% berbanding 26,6% pada satu tahun, dan angka kematian kardiovaskular adalah 0,1% berbanding 2,6% pada 30 hari dan 1,3% berbanding 10,2% pada satu tahun, masing-masing (tabel tambahan H; gambar tambahan O). ациентов онцентрацией NT-proBNP <300 /мл о авнению аковой е 300 /мл ертность от ех оставила 0,8% о а,6% 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; ополнительный ок O). Pada pasien dengan konsentrasi NT-proBNP <300 pg/ml dibandingkan dengan yang di bawah 300 pg/ml, semua penyebab kematian adalah 0,8% dibandingkan dengan 7,6% pada 30 hari dan 5,9% dibandingkan dengan 26, 6% pada satu tahun, masing-masing , dan angka kematian CV adalah 0,1% berbanding 2,6% pada 30 hari dan 1,3% berbanding 10,2% pada satu tahun, masing-masing (Tabel Tambahan H; Gambar Tambahan O). NT-proBNP <300 pg/mL 300 pg/mL 30 0,8% 7.6%，一年时分别为5.9% 26,6%，以及心血管30 0,1% 2,6%，一年时分别为1,3% 10,2%（补充表H；补充图O）。 NT-PROBNP <300 pg/ml 与 ≥ 300 pg/ml 相比 ， 30 因 分别 为 为 为 0,8% 7,6% 5,9% 26,6% 心以及 以及 以及 以及 以及 以及 30 0,1% 2,6%，一年时分别为1,3% 10,2%（补充表H；补充图O kan ациенты онцентрацией NT-proBNP <300 /мл о о авнению 300 /мл ели 30-дневную ертность от ех 0,8% 7,6% оотвееонио, 5,9% ода, а акже ердечно-сосудистую ертность. Pasien dengan konsentrasi NT-proBNP <300 pg/mL dibandingkan dengan 300 pg/mL memiliki mortalitas semua penyebab 30 hari masing-masing 0,8% dan 7,6%, 5,9% dan 26,6% dalam satu tahun, dan mortalitas kardiovaskular.adalah 0,1% dan 2,6% pada 30 hari dan 1,3% dan 10,2% pada 1 tahun (Tabel Tambahan H; Gambar Tambahan O).
Kumulatif tingkat kematian semua penyebab yang dikelompokkan berdasarkan kelompok probabilitas Collaborative for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF)
Kami melakukan meta-analisis data tingkat pasien individu untuk mengevaluasi kinerja diagnostik ambang NT-proBNP di lebih dari 10 pasien dengan dugaan gagal jantung akut termasuk dalam 14 studi prospektif dari 13 negara yang kami rancang dan implementasikan menggunakan NT-proBNP.proBNP sebagai alat pendukung keputusan untuk pengukuran berkelanjutan.Kami melaporkan beberapa temuan penting.Pertama, ambang batas yang direkomendasikan pedoman untuk mengecualikan gagal jantung akut tidak seragam di seluruh subkelompok pasien yang penting.3 Meskipun populasi umum dan beberapa subkelompok, termasuk pasien yang lebih muda dan wanita, berkinerja baik, pasien dan wanita yang lebih tua memiliki nilai prediksi negatif yang lebih rendah secara signifikan.Pada pasien dengan obesitas atau gagal jantung sebelumnya, angka negatif palsu berkisar antara satu dari sepuluh hingga satu dari lima.Kedua, ambang batas usia telah menunjukkan dirinya dengan baik dalam diagnosis gagal jantung akut.Namun, nilai prediksi positif lebih rendah pada pasien yang lebih muda.Ketiga, meskipun cut-off NT-proBNP kami yang dioptimalkan sebesar 100 pg/mL untuk menyingkirkan gagal jantung akut dan 1000 pg/mL untuk menyingkirkan gagal jantung akut memiliki nilai prediksi negatif dan positif yang sangat baik pada populasi umum, pasien yang lebih tua kondisinya lebih buruk. .pada pasien dengan gagal jantung akut.Gagal jantung dan obesitas sebelumnya.Akhirnya, kami telah mengembangkan dan memvalidasi alat pendukung keputusan, skor Code-HF, dengan kinerja diagnostik yang sangat baik di semua subkelompok pasien.Alat pendukung keputusan ini mengecualikan dan mengesampingkan gagal jantung akut lebih akurat daripada metode apa pun yang hanya menggunakan ambang NT-proBNP.
Sepengetahuan kami, ini adalah studi terbesar hingga saat ini yang mengevaluasi kinerja diagnostik NT-proBNP pada gagal jantung akut.Semua studi yang disertakan adalah prospektif dan diagnosis akhir dibuat oleh panel dokter menggunakan semua informasi yang tersedia.Penting untuk dicatat bahwa ketersediaan data pada tingkat pasien individu dalam populasi penelitian yang besar memungkinkan penilaian yang dapat diandalkan dari kinerja diagnostik semua kemungkinan ambang batas NT-proBNP dalam subkelompok pasien, serta pengembangan dan validasi skala diagnostik baru.
Sebagian besar pedoman nasional dan internasional merekomendasikan penggunaan nilai batas NT-proBNP 300 pg/mL untuk menyingkirkan gagal jantung akut58 berdasarkan banyak penelitian sebelumnya344142 melaporkan nilai prediksi negatif 98% pada batas ini.kinerja diagnostik subkelompok penting pasien tidak dapat dinilai.Penelitian kami mendaftarkan pasien tiga kali lebih banyak dari meta-analisis tingkat penelitian sebelumnya,3 yang menunjukkan nilai prediktif negatif keseluruhan yang rendah pada batas 300 pg/mL dengan meta-estimasi gabungan sebesar 94,6%.Lebih penting lagi, nilai prediksi negatif secara signifikan lebih rendah pada subkelompok kunci seperti pasien lanjut usia dan pasien dengan gagal jantung yang sudah ada sebelumnya, penyakit arteri koroner, dan obesitas.Selain itu, hampir 70% pasien memiliki konsentrasi NT-proBNP di atas titik batas 300 pg/ml, menyoroti keterbatasan penggunaan titik batas tunggal dalam praktik.Meskipun cutoff yang lebih rendah dari 100 pg/mL mencapai nilai prediksi negatif keseluruhan 98%, itu dilakukan dengan buruk pada subkelompok pasien yang penting.Selain itu, usia dan ambang batas yang dioptimalkan untuk gagal jantung akut menunjukkan heterogenitas di seluruh subkelompok pasien, terutama di antara mereka yang tidak memiliki riwayat gagal jantung sebelumnya.Heterogenitas dalam kinerja diagnostik ini menjadi perhatian khusus karena populasi pasien kami menua dan memiliki lebih banyak penyakit penyerta.Hal ini menimbulkan pertanyaan apakah pedoman klinis harus terus merekomendasikan penggunaan cut-off seragam ketika NT-proBNP dipengaruhi oleh banyak faktor risiko dan komorbiditas.
Untuk meningkatkan kegunaan klinis NT-proBNP, kami mengembangkan dan secara eksternal memvalidasi evaluasi CoDE-HF dari alat pendukung keputusan klinis.Skor ini menggabungkan NT-proBNP sebagai pengukuran berkelanjutan dengan variabel klinis objektif sederhana untuk memberikan penilaian individu terhadap kemungkinan diagnosis gagal jantung akut.Kami menunjukkan bahwa kinerja diagnostik skor Code-HF kuat pada subkelompok pasien.CoDE-HF mampu mengesampingkan dan mengesampingkan diagnosis gagal jantung akut pada sebagian besar pasien daripada ambang NT-proBNP yang dioptimalkan saja.Selanjutnya, dalam analisis kurva keputusan kami, kami menemukan bahwa Code-HF memiliki manfaat bersih yang lebih tinggi daripada NT-proBNP saja, di seluruh rentang probabilitas ambang batas.Kami percaya bahwa kesimpulan ini intuitif karena NT-proBNP adalah penanda risiko yang berkelanjutan dan konsentrasinya tergantung pada faktor terkait pasien lainnya seperti indeks massa tubuh, usia, dan fungsi ginjal.434445 Sementara rasio ini didasarkan pada kriteria kinerja yang telah ditentukan, kami menyadari bahwa tujuan ini mungkin tidak didukung secara universal dan bahwa fasilitas kesehatan yang berbeda mungkin memiliki toleransi risiko yang berbeda.Keuntungan menggunakan alat pendukung keputusan seperti CoDE-HF adalah bahwa dokter atau institusi dapat memilih kriteria kinerja diagnostik yang akan digunakan untuk pengambilan keputusan lokal berdasarkan prioritas mereka dan ketersediaan ekokardiografi atau spesialis gagal jantung..
Kami berharap alat pendukung keputusan baru kami, Code-HF, dapat meningkatkan triase pasien dengan dugaan gagal jantung akut yang terlihat di berbagai spesialisasi medis dan mengubah perawatan mereka, memfasilitasi diagnosis yang lebih akurat.Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa pengobatan berbasis bukti yang tepat waktu dan akurat pada pasien dengan gagal jantung akut dapat secara signifikan mengurangi mortalitas dan lama perawatan di rumah sakit, dan penundaan dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk.46 Selain itu, CoDE-HF yang dikumpulkan secara rutin menggunakan variabel dan oleh karena itu dapat dimasukkan ke dalam alur kerja klinis sebagai bagian dari jalur triase unit gawat darurat untuk memungkinkan evaluasi yang lebih efisien.Saat ini, sebagian besar pasien dengan dugaan gagal jantung akut memiliki ekokardiografi saat masuk untuk menentukan pengobatan mereka, tetapi hanya sebagian pasien yang akhirnya didiagnosis.2 Ekokardiografi adalah studi spesialisasi yang relatif memakan waktu dan sumber daya yang intensif Kami berharap bahwa penggunaan CoDE-HF untuk penggunaan layanan khusus yang lebih akurat dan terinformasi seperti ekokardiografi dapat menghasilkan penghematan biaya dan efisiensi yang signifikan untuk sistem perawatan kesehatan..Selain itu, penghematan biaya dapat dicapai melalui pengobatan rawat jalan pasien berisiko rendah.Sebuah studi prospektif saat ini diperlukan untuk mengevaluasi klinis dan efektivitas biaya dari ambang keputusan CoDE-HF yang berbeda dalam praktek klinis.
Kami mengakui beberapa keterbatasan.Pertama, kami dapat memperoleh data tingkat pasien individu untuk 14 dari 30 studi yang memenuhi kriteria kelayakan kami, sehingga bias seleksi dapat diperkenalkan.Namun, studi yang memenuhi syarat yang tidak dimasukkan memiliki prevalensi serupa dari gagal jantung akut, tanggal publikasi, dan cakupan geografis, dan populasi memiliki karakteristik demografi dan klinis yang serupa dengan populasi yang disertakan.Kedua, ketika informasi dari beberapa studi dikumpulkan, beberapa studi kehilangan data untuk beberapa variabel.Untuk memaksimalkan penggunaan informasi, kami menggunakan metode hierarkis dari beberapa imputasi.Ketiga, kami tidak merekam data EKG dan rontgen dada secara berurutan untuk memasukkannya ke dalam model kami.Interpretasi NT-proBNP pada pasien dengan dugaan gagal jantung akut harus dilakukan bersamaan dengan penelitian ini, 47 dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah metode yang menggabungkan penelitian ini dapat meningkatkan skor CoDE-HF.Keempat, tidak semua penelitian membuat diagnosis tanpa memperhitungkan hasil uji NT-proBNP.Dalam analisis sensitivitas kami, ketika kami mengecualikan dua penelitian dengan definisi tidak tersamar, tidak ada perubahan dalam kinerja diagnostik.Kelima, diagnosis gagal jantung akut tidak memungkinkan untuk membedakan antara gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi dan gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang dipertahankan.48 Meningkatnya prevalensi HF dengan fraksi ejeksi yang dipertahankan pada pasien usia lanjut dapat menjelaskan beberapa heterogenitas yang diamati seiring bertambahnya usia, tetapi pedoman saat ini merekomendasikan HF dengan penurunan fraksi ejeksi dan EF yang dipertahankan.Gagal jantung menggunakan ambang NT-ProBNP yang sama.58 Keenam, meskipun sebagian besar penelitian secara konsisten mendaftarkan pasien dengan dispnea akut, prevalensi gagal jantung akut tinggi dan bias seleksi mungkin ada.Namun, efektivitas batas usia dan batas usia NT-proBNP yang direkomendasikan pedoman tidak berubah dalam analisis sensitivitas, kecuali untuk studi dengan risiko bias yang tinggi.Akhirnya, gagal jantung akut adalah sindrom klinis, dan diagnosis itu sendiri memiliki ketidakpastian yang melekat dan variabilitas penelitian.Ketidakpastian ini mungkin lebih besar pada orang tua, yang sebagian dapat menjelaskan heterogenitas yang diamati dalam hasil diagnostik.
Kami telah menunjukkan bahwa kinerja diagnostik nilai batas NT-proBNP yang direkomendasikan dalam pedoman untuk gagal jantung akut bervariasi di seluruh subkelompok pasien yang penting.Kami telah mengembangkan dan memvalidasi skor Code-HF, yang menggabungkan NT-pro-BNP sebagai pengukuran berkelanjutan dengan variabel klinis untuk menentukan kemungkinan gagal jantung akut pada pasien individu menggunakan model statistik.Instrumen pendukung keputusan ini secara akurat mengesampingkan dan mengesampingkan gagal jantung akut dan secara konsisten dilakukan di semua subkelompok.Studi prospektif saat ini diperlukan untuk mengevaluasi dampak penerapan alat pendukung keputusan ini pada penggunaan sumber daya perawatan kesehatan dan hasil pasien.
Diagnosis gagal jantung akut bisa sulit karena pasien sering datang dengan gejala yang tidak spesifik.
Sebagian besar pedoman nasional dan internasional merekomendasikan pengujian prekursor peptida natriuretik tipe B tipe-N (NT-proBNP) untuk diagnosis gagal jantung akut.
Pengujian NT-proBNP belum diterapkan secara universal karena masalah dengan kinerja diagnostik pada subkelompok pasien yang penting secara klinis.
Ambang batas NT-proBNP yang direkomendasikan untuk gagal jantung akut dalam pedoman memiliki kinerja diagnostik yang relatif buruk pada subkelompok pasien yang penting.
Alat pendukung keputusan yang divalidasi telah dikembangkan yang menggabungkan NT-pro-BNP sebagai pengukuran berkelanjutan dengan variabel klinis menggunakan pemodelan statistik.
Alat ini lebih akurat mengesampingkan dan mengesampingkan gagal jantung akut daripada metode apa pun yang menggunakan ambang NT-proBNP saja dan dilakukan secara konsisten di semua subkelompok.
Semua penelitian dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan secara etis disetujui untuk memungkinkan berbagi data tingkat pasien untuk analisis ini.
Kode R dan data anonim yang digunakan untuk mengembangkan dan memvalidasi skor Code-HF tersedia untuk peneliti atas permintaan masing-masing penulis.